ข้าพเจ้าผู้ส่งแบบฟอร์มขอยืนยันว่าข้อมูลที่กรอกไว้ข้างต้นทั้งหมดเป็นความจริง และข้าพเจ้าฯ เป็นตัวแทนของบริษัทฯ ที่กล่าวอ้างจริง และยินยอมผ่านกระบวนการตรวจสอบของบริษัทฯ

ทั้งนี้ ข้าพเจ้าฯ ขอรับผิดชอบตามกฎหมายในกรณีที่ให้ข้อมูลอันเป็นเท็จ จึงได้ทำเครื่องหมายถูกและส่งแบบฟอร์มนี้